加速康复外科（ERAS）是现代骨外科发展的趋势

作者：四川大学华西医院骨科  裴福兴

近年来，国内外骨外科快速发展，各种新技术、新材料和新器械不断推出，医疗技术水平提高很快。然而，医务人员常常首先关心的是手术本身，对手术方法的新进展易于引起医生的兴趣，对患者的围术期管理则常按传统方法进行，使围术期管理措施改进缓慢，术后少数患者易于出现并发症或并存疾病复发或加重，致使手术后效果欠佳。

加速康复外科(ERAS)是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，减轻机体的应激反应，促进患者术后加速康复，达到缩短患者住院时间，减少术后并发症以及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无应激无风险。ERAS概念由丹麦外科医生Kehlet教授于1997年提出，在这之前，以快速通道外科(FTS)应用最多。

FTS体现的是术前和术后的管理流程优化，临床关注的是优化患者诊治流程，如缩短检查时间和麻醉气管插管时间；腹部手术体现在改善围术期饮食管理方面。这期间，微创外科同时有所发展，但其作用未能充分体现。1997～2006年，FTS和ERAS同时应用；微创技术在ERAS中的作用突显，不但降低了外科手术导致的应激反应和并发症，同时也缩短了住院时间。因此，ERAS曾使用enhanced recovery program after surgery，这强调了ERAS的系统管理。2006年至今以使用ERAS为主，这期间主要围绕微创技术、围术期管理的优化进行了大量的深入研究。ERAS最早在结直肠手术中应用，欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出的围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础。欧洲临床营养与代谢学会，于2005年提出了围术期ERAS的整体管理方案。ERAS学会也于2010年在瑞典成立，并相继成立英国与美国分部。欧洲第一届ERAS学术会议于2012年在法国召开。

美国第一届ERAS学术会议于2015年5月在华盛顿召开。目前，ERAS已在多个其它外科领域中成功应用，如泌尿外科、胸外科和妇科等，并制订了相应的临床指南；但在骨科中的应用尚处于研究阶段，相应的指南也仍在制订之中。

加速康复在关节外科中的应用较早且较成熟。其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持。Auyong等学者通过对比实施ERAS路径前后的患者再入院率从5.6%降低至2.4%，术后疼痛反应更轻，阿片类药物使用更少，术后功能恢复更好。加速康复关节外科在减少平均住院日的同时，另一重要目的在于改善患者围术期的主观体验，提高患者满意度。Jones通过对8项临床研究进行系统评价后指出，ERAS髋、膝关节置换术后患者的生活质量(QoL)及患者满意度均比传统关节置换术后高。

国内ERAS的临床应用起步于2007年，南京军区总医院黎介寿院士领导的团队首先在结直肠手术中进行了探索。华西医院关节外科，于2012年开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用，2015年7月，卫生计生委行业科研专项(关节置换术安全性与效果评价)项目组成员，在上海成立关节置换术加速康复协作组。随之发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》。2016年以来，通过对专家共识的区域巡讲、视频会议和学术会议交流等形式发布的推广会92场次，参会医师、护士达10000余人次，目前，骨科加速康复工作已在全国已逐渐开展。2016年2月16日在成都召开首届全国关节置换术加速康复围术期管理学术大会，参会专家100多人，参会医生1000多人。中国首部加速康复外科专著《现代关节置换术加速康复与围术期管理》于2017年3月由人民卫生出版社出版，受到了广大骨科医生的青睐。

ERAS在髋、膝关节置换术中采用各种微创理念与优化手术操作技术，同时术前正确评估与处理患者并存疾病，提高患者对手术的应激，是保证手术安全的前提。另一方面，髋、膝关节置换手术出血量较大，术前术后疼痛反应明显，睡眠质量较差，完善的围术期患者宣教、血液管理、限制性输液、疼痛管理、减少引流管、尿管及止血带的应用和加强睡眠管理可降低手术应激，显著减少并发症，加速术后关节功能恢复，缩短住院时间，提高患者满意度。

加速康复外科在关节置换术中的实施涉及到术前、术中、术后的方方面面，同时在实施过程中需要关节外科医师、内科医师、麻醉医师、护士、物理治疗师、心理治疗师等多个学科的协作配合。尽管ERAS在关节外科领域已取得长足进步，但在骨科的其它领域尚处于萌芽阶段，对于骨科手术加速康复仍面临着很多问题与困难，包括骨科术后患者应激反应的病理生理机制研究，如何协调各科室间合作，如何破除固有思维与习惯的壁垒等。但令人鼓舞的是，越来越多的医务人员开始关注疾病治疗过程中患者的自身体验，以患者为中心，致力于研究与发展加速康复外科。在现代新技术、新理念、新方法的支撑下，随着骨科手术围术期相关研究不断地深入，从而进一步优化围术期管理流程，逐步减少手术及手术相关处理所致的应激、减少并发症，加速患者康复，保障医疗安全，提高医疗质量及患者满意度，降低医疗费用。这不仅是管理人员、医务人员喜闻乐见的，同时也是患者所期待的。

因此，骨科手术加速康复是现代外科发展的必然趋势，骨科加速康复的实施不仅需要有先进的理念和精湛的技术，更需要医护人员对患者的人文关怀，落实好围术期管理的各项措施。

来源：

中国骨与关节杂志2017年12月第6卷第12期